ΘεραπείαGuestbookΦάρμακαe-mailΣκοπόςΔημοσιεύσειςΒιογραφικόForum

Διαταραχές στην Πρόσληψη Τροφής

 

Οί Διαταραχές στην Πρόσληψη Τροφής έχουν συγκεντρώσει μεγάλο ενδιαφέρον τα τελευταία χρόνια. Ένας συνεχώς αυξανόμενος αριθμός κυρίως γυναικών αναφέρει έντονα προβλήματα στη συμπεριφορά τους σχετικά με το φαγητό. Δύο κλινικά σύνδρομα φαίνεται να προεξάρχουν στην εφηβεία και στην ενήλικη ζωή η Ψυχογενής Ανορεξία και η Ψυχογενής Βουλιμία. Αν και αυτές οί διαταραχές περιγράφονται σαν πρωτογενείς - δηλ. ότι δεν είναι το αποτέλεσμα κάποιας σωματικής νόσου - πρέπει να σημειώσουμε ότι πολλοί ασθενείς με ανορεξία ή βουλιμία μπορεί να έχουν και άλλες ψυχικές διαταραχές, ψυχώσεις, «νευρώσεις» και κυρίως διαταραχές προσωπικότητας.

Γι' αυτό όταν κανείς συναντά άτομα που αναφέρουν προβλήματα σχετικά με την πρόσληψη τροφής, όπως επεισόδια υπερφαγίας και εμετό ή που η δίαιτα τους τα φθάνει σε απίσχνανση, θα πρέπει να ψάχνει προσεκτικά για υποκείμενες άλλες διαταραχές πριν αποφασίσει ότι η διαταραχή στην πρόσληψη τροφής είναι ένα μεμονωμένο πρόβλημα.

Σημειώνουμε, ότι η παχυσαρκία δεν ανήκει στις Διαταραχές στην Πρόσληψη Τροφής και δεν αποτελεί γενικά ψυχική διαταραχή, εκτός αν ψυχολογικοί παράγοντες παίζουν σημαντικό ρόλο στην αιτιολογία της, οπότε τότε διαγνωστικά συνδέεται με Ψυχολογικούς Παράγοντες που Επηρεάζουν (Γενική) Ιατρική Κατάσταση.

 

ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΑΝΟΡΕΞΙΑ

Κλινικά Χαρακτηριστικά. Διάγνωση

Η Ψυχογενής Ανορεξία (ή νευρογενής ανορεξία - anorexia) είναι ένα σύνδρομο αυτοεπιβαλλόμενης ασιτίας στο οποίο το άτομο με τη θέληση του περιορίζει την πρόσληψη τροφής καθώς φοβάται έντονα μήπως γίνει παχύ. Τα βασικά χαρακτηριστικά της είναι άρνηση του ατόμου να διατηρήσει ένα ελάχιστο φυσιολογικό βάρος, έντονος φόβος του ατόμου μήπως γίνει παχύ, διαταραχή στη σωματική εικόνα, σημαντική απώλεια βάρους και αμηνόρροια στις γυναίκες.

Άτομα με τη διαταραχή αυτή λένε ότι «νιώθουν παχιά» όταν το βάρος τους είναι φυσιολογικό ή ακόμα κι όταν έχουν απισχνανθεί, κι αυτό γιατί η απώλεια του βάρους δεν καθησυχάζει τον φόβο τους της παχυσαρκίας. Τα ανορεκτικά άτομα υποφέρουν από μια διαταραγμένη αντίληψη του σώματος τους ολόκληρου και της εξωτερικής τους σωματικής εικόνας - δεν μπορούν να αναγνωρίσουν σώματικές αισθήσεις συμπεριλαμβανόμενου του αισθήματος της πείνας, πιστεύουν ότι το σώμα τους ή διάφορα μέρη του είναι «πολύ παχιά» ακόμα κι όταν είναι κάτω από το φυσιολογικό βάρος.

Βέβαια η λέξη «ανορεξία» είναι αποπροσανατολιστική. Η ψυχογενής ανορεξία δεν είναι διαταραχή της όρεξης, γιατί η όρεξη δεν προσβάλλεται παρά μόνον αργά στην πορεία της νόσου. Μάλλον πρόκειται για διαταραχές στην αίσθηση του εαυτού, στην ταυτότητα και στην αυτονομία, για λόγους που ακόμα δεν γνωρίζουμε. Η απώλεια του βάρους συνήθως κατορθώνεται με μείωση της συνολικής ποσότητας τροφής με δυσανάλογη ελάττωση σε τροφές πλούσιες σε υδατάνθρακες και λίπος, με προκλητό εμετό, με χρήση καθαρτικών ή διουρητικών και με εξαντλητική άσκηση. Η αμηνόρροια συχνά μπορεί να εμφανισθεί πριν παρατηρηθεί σημαντική ελάττωση βάρους (και οφείλεται σε ελαττωμένη έκκριση από την υπόφυση της θυλακιοτρόπου ορμόνης (Ρ5Η) και της ωχρινοποιητικής ορμόνης (LΗ)).

Διακρίνουμε δυο τύπους Ψυχογενούς Ανορεξίας: Ο Περιοριστικός Τύπος χαρακτηρίζει τη διαταραχή όπου το άτομο επιτυγχάνει την απώλεια βάρους κυρίως με δίαιτα, νηστεία ή υπερβολική άσκηση. Ο Τύπος Υπερφαγίας/Κάθαρσης χαρακτηρίζει τη διαταραχή όπου η απώλεια βάρους επιτυγχάνεται με προκλητά εμετό, καθαρτικά, διουρητικά ή ενέματα ύστερα από υπερφαγία ή και τη λήψη μικρών ποσοτήτων τροφής.

Στην αρχή το περιβάλλον του ανορεκτικού ατόμου δεν αντιλαμβάνεται τίποτα. Απλώς το ανορεκτικό άτομο αρχίζει ν' αδυνατίζει με κάποια δίαιτα. Προοδευτικά, όμως, καθώς η απώλεια του βάρους προχωρά και η πρόσληψη τροφής συνεχώς ελαττώνεται, συγγενείς και φίλοι αρχίζουν να τρομάζουν καθώς το ανορεκτικό άτομο δηλώνει ότι «πρέπει να χάσει βάρος γιατί είναι παχύ». Όταν, τελικά, το άτομο έρθει στον γιατρό (συνήθως με πίεση από την οικογένεια του) η απώλεια βάρους είναι μεγάλη. Όταν γίνει ακόμα μεγαλύτερη, τότε μπορεί να εμφανισθούν υποθερμία, οίδημα των αστραγάλων, βραδυκαρδία, υπόταση, lanugo (οί τρίχες γίνονται λεπτές και μαλακές όπως του νεογέννητου) και σοβαρές μεταβολικές διαταραχές (ηλεκτρολυτικές διαταραχές κτλ.), κώμα και θάνατος. Η Ψυχογενής Ανορεξία είναι δυνητικά θανατηφόρος νόσος: η θνησιμότητα ξεπερνά το 10%. Γι' αυτό, όπως θα δούμε παρακάτω, συχνά η νοσηλεία και η υποχρεωτική σίτιση (με ρινογαστρικό καθετήρα ή παρεντερικά) είναι απαραίτητη για τη σωτηρία του ανορεκτικού ατόμου.

Θα πρέπει να σημειώσουμε ότι πολλές χορεύτριες μπαλέτου και αθλήτριες (π.χ. δρόμου) έχουν Ψυχογενή Ανορεξία, όπως και άντρες αθλητές που το άθλημα τους περιλαμβάνει την υποχρέωση να έχουν ορισμένο βάρος κατά τους αγώνες.

Αιτιολογία

Ψυχολογικοί, κοινωνικοί, γενετικοί και βιολογικοί μηχανισμοί έχουν προταθεί για να εξηγήσουν την αιτιολογία της Ψυχογενούς Ανορεξίας. Οί ψυχολογικές θεωρίες προτείνουν ότι η Ψυχογενής Ανορεξία είναι μια φοβική στάση του ατόμου απέναντι στην τροφή εξαιτίας της σεξουαλικής έντασης της εφηβικής ηλικίας. Ιδιαίτερα οί ψυχοδυναμικές διαμορφώσεις τονίζουν την ασυνείδητη φαντασία/ φόβο της ανορεκτικής να μείνει έγκυος από το στόμα. Κοινωνικές θεωρίες σημειώνουν την έμφαση που έχει δοθεί στις ανεπτυγμένες χώρες (όπου η Ψυχογενής Ανορεξία φαίνεται να είναι πολύ πιο συχνή) στα νιάτα, στην ομορφιά και στο να είναι το άτομο λεπτό και στην υπερβολική ενασχόληση των ατόμων με την εικόνα και το σχήμα του σώματος. Μελέτες σε οικογένειες και σε διδύμους έχουν δείξει τη γενετική/κληρονομική πλευρά της διαταραχής. Έχει βρεθεί ότι η Ψυχογενής Ανορεξία είναι πιο συχνή σε βιολογικούς συγγενείς πρώτου βαθμού ατόμων που έχουν τη διαταραχή (όπως, επίσης, είναι πιο συχνές και οί Διαταραχές της Διάθεσης, ιδιαίτερα σε συγγενείς ατόμων με τον Τύπο Υπερφαγίας/Κάθαρσης) και ότι οί μονοζυγώτες δίδυμοι συμπίπτουν πολύ πιο συχνά να έχουν τη διαταραχή απ' ότι οί διζυγώτες.

Οί βιολογικές θεωρίες εστιάζονται στη λειτουργία του υποθαλάμου (που ρυθμίζει τις βασικές λειτουργίες του σώματος όπως όρεξη, βάρος, θερμοκρασία και γενικότερα την ομοιόσταση). Φαίνεται ότι στην Ψυχογενή Ανορεξία υπάρχει μια πρωτογενής δυσλειτουργία του υποθαλάμου, όπως υποδεικνύεται από διάφορα ευρήματα και παρατηρήσεις: την αύξηση του παράγοντα απελευθέρωσης κορτικοτροπίνης (CRF) στο εγκεφαλονωτιαίο υγρό των ασθενών αυτών, την εμφάνιση αμηνόρροιας πριν την εκδήλωση της απώλειας βάρους, την ελαττωμένη δράστηριότητα νορεπινεφρίνης και τις διαταραχές στη λειτουργία και άλλων κεντρικών χ ει νευροδιαβιβαστών, όπως της ντοπαμίνης και της σεροτονίνης.

 

ΨΥΧΟΓΕΝΗΣ ΒΟΥΛΙΜΙΑ

Τα βασικά χαρακτηριστικά της Ψυχογενούς Βουλιμίας είναι επανειλημμένα επεισόδια υπερφαγίας στη διάρκεια των οποίων το άτομο νιώθει ότι δεν μπορεί να ελέγξει τον εαυτό του ώστε να σταματήσει να τρώει, η χρήση αντισταθμιστικών μεθόδων όπως προκλητού εμετού, καθαρτικών, διουρητικών, ενεμάτων, νηστείας ή υπερβολικής άσκησης για να μην πάρει βάρος και η υπερβολική ενασχόληση με το σχήμα και το βάρος του σώματος.

Τα επεισόδια υπερφαγίας συνίστανται στην κατανάλωση τροφών με υψηλή θερμιδική αξία, που συνήθως είναι γλυκές ή ευκολομάσητες και μπορούν να καταναλωθούν γρήγορα π.χ. παγωτά, κέϊκ, κουλουράκια κτλ. Τυπικά, τα βουλιμικά άτομα ντρέπονται για τη συμπεριφορά τους και προσπαθούν να κρύψουν τα επεισόδια υπερφαγίας. Τα επεισόδια αυτά συνήθως εκλύονται από δυσφορικές καταστάσεις, από διαπροσωπικά προβλήματα, από έντονη πείνα ύστερα από δίαιτα ή από αρνητικά αισθήματα για το σχήμα και το μέγεθος του σώματος. Κατά τα επεισόδια υπερφαγίας το άτομο συνήθως τρώει κρυφά και δεν σταματά παρά μόνον όταν πονέσει η κοιλιά του ή πέσει στον ύπνο ή κάποιος το διακόψει ή προκαλέσει εμετό. Ο προκλητός εμετός χρησιμοποιείται από το 80°/ο-90°/ο των βουλιμικών ατόμων για ν' αποφευχθεί η αύξηση του βάρους, αλλά και για να μειωθούν τα αισθήματα ενοχής και ν' ανακουφισθεί ο κοιλιακός πόνος που προέρχεται από την υπερφαγία. Περίπου 30% των βουλιμικών παίρνουν καθαρτικά μετά τα επεισόδια υπερφαγίας.

Τα βουλιμικά άτομα συχνά δείχνουν υπερβολικό νοιάξιμο για το βάρος τους και προσπαθούν επανειλημμένα να το ελέγξουν με δίαιτα, νηστεία, υπερβολική άσκηση, προκλητά εμετό ή τη χρήση καθαρτικών ή διουρητικών. Είναι συνηθισμένες οί διακυμάνσεις του βάρους των βουλιμικών που οφείλονται σε εναλλασσόμενες περιόδους υπερφαγίας και νηστείας. Συχνά η υπεραπασχόληση με το βάρος ή τα επανειλημμένα επεισόδια υπερφαγίας και προκλητού εμετού δημιουργούν κοινωνικά ή επαγγελματικά προβλήματα.

Τυπικά, τα βουλιμικά άτομα έχουν φυσιολογικό βάρος. Υπάρχουν ενδείξεις, όμως, ότι πριν από την έναρξη της διαταραχής ίσως έχουν περισσότερο βάρος απ' ότι τα συνομήλικα τους.

Στα άτομα με Ψυχογενή Βουλιμία υπάρχει αυξημένη συχνότητα καταθλιπτικών συμπτωμάτων (π.χ. χαμηλή αυτοεκτίμηση), όπως και Μείζονος Καταθλιπτικής Διαταραχής και Δυσθυμικής Διαταραχής, που μπορεί να εμφανίζονται ταυτόχρονα ή να προηγούνται της διαταραχής. Επίσης, υπάρχει αυξημένη συχνότητα αγχωδών συμπτωμάτων (π.χ. φόβος κοινωνικών καταστάσεων), Αγχωδών Διαταραχών, Κατάχρησης Ουσιών και Εξάρτησης από Ουσίες (ιδιαίτερα αλκοόλ και διεγερτικών) και Διαταραχών της Προσωπικότητας (πιο συχνά της Μεταιχμιακής Διαταραχής της Προσωπικότητας).

 

Εργαστηριακά, οί συχνοί εμετοί μπορούν να δημιουργήσουν ηλεκτρολυτικές ανωμαλίες (υποκαλιαιμία, υπονατριαιμία, υποχλωραιμία) και μεταβολική αλκάλωση και οί διάρροιες από τη λήψη καθαρτικών μεταβολική οξέωση. Σε ορισμένα άτομα υπάρχει μέτρια αύξηση της αμυλάσης του ορού.

Οί προκλητοί εμετοί μπορεί να δημιουργήσουν μεγάλη φθορά στην αδαμαντίνη των δοντιών, διόγκωση των σιελογόνων αδένων και ιδιαίτερα της παρωτίδος, κάλους ή ουλές στη ραχιαία επιφάνεια των χεριών, ακόμη και οισοφαγική ρήξη ή αρρυθμίες με κίνδυνο τον θάνατο.

Ακόμα, σε βουλιμικά άτομα μπορεί να εμφανισθούν διαταραχές του καταμήνιου κύκλου ή αμηνόρροια.

Υπολογίζεται ότι πάνω από 90% των βουλιμικών ατόμων είναι γυναίκες. Ο επιπολασμός της διαταραχής σε εφήβους και νεαρές γυναίκες είναι 1% ως 3% (στους άντρες το 1/10 αυτού).

Η έναρξη της Ψυχογενούς Βουλιμίας είναι στην όψιμη εφηβεία ή στην πρώιμη ενήλικη ζωή και η πορεία της είναι χρόνια ή διαλείπουσα.

Η αιτιολογία της βουλιμίας δεν είναι γνωστή. Σε πολλές πάντως περιπτώσεις ανευρίσκεται πιο σφαιρική ψυχοπαθολογία π.χ. κάποια διαταραχή της προσωπικότητας. Ψυχοδυναμικές θεωρίες προτείνουν ότι η βουλιμία οφείλεται στην αδυναμία του ατόμου να ανακαλέσει στη μνήμη ανακουφιστικές εικόνες της μητέρας σε περιόδους αποχωρισμού από αυτήν (δηλ. έλλειψη σταθερότητας του αντικειμένου). Από την άλλη μεριά, πολλές μελέτες έχουν βρει αυξημένη συχνότητα Ψυχογενούς Βουλιμίας, Διαταραχών της Διάθεσης και Διαταραχών Σχετιζόμενων Με Ουσίες στους βιολογικούς συγγενείς πρώτου βαθμού των ατόμων με τη διαταραχή, όπως και είναι γνωστό ότι η διαταραχή είναι ιδιαίτερα συχνή στις ανεπτυγμένες χώρες. Και οπωσδήποτε κάποιο ρόλο στη διαταραχή φαίνεται να παίζουν ο υποθάλαμος και οί κεντρικοί νευροδιαβιβαστές.

ΘΕΡΑΠΕΙΑ ΤΩΝ ΔΙΑΤΑΡΑΧΩΝ ΣΤΗΝ ΠΡΟΣΛΗΨΗ ΤΡΟΦΗΣ

Υπάρχουν δύο βασικοί στόχοι στη θεραπεία της ψυχογενούς ανορεξίας και της ψυχογενούς βουλιμίας. Ο πρώτος είναι να αποκατασταθεί η κατάσταση θρέψης του ατόμου. Στα ανορεκτικά άτομα αυτό σημαίνει να επανέλθει το βάρος στα φυσιολογικά όρια στα βουλιμικά άτομα, να επιτευχθεί μεταβολική ισορροπία. Ο δεύτερος στόχος είναι να τροποποιηθεί η παθολογική συμπεριφορά πρόσληψης τροφής του ατόμου, ούτως ώστε να κρατηθεί το βάρος σε φυσιολογικά όρια και να ελεγχθούν κατά το δυνατό τα επεισόδια υπερφαγίας, οί προκλητοί εμετοί, η λήψη καθαρτικών και όλες οί άλλες παθολογικές συμπεριφορές.

Συνήθως, η θεραπεία θα γίνει σε εξωνοσοκομειακά επίπεδο. Πολλοί ασθενείς, όμως, μπορεί να χρειασθούν νοσηλεία. Ενδείξεις για νοσηλεία είναι σοβαρή απώλεια βάρους (π.χ. πάνω από 30%) και απίσχνανση. η παρουσία υπότασης, υποθερμίας ή ηλεκτρολυτικών διαταραχών, παρουσία αυτοκτονικού ιδεασμού ή ψύχωσης, αποτυχία της εξωνοσοκομειακής θεραπείας.

Η θεραπευτική προσέγγιση βασικά είναι ένας συνδυασμός θεραπείας συμπεριφοράς και υποστηρικτικής ψυχοθεραπείας. Ο στόχος της θεραπείας συμπεριφοράς είναι ν' αποκατασταθεί ο φυσιολογικός τρόπος λήψης τροφής. Στο νοσοκομείο, αυτό σημαίνει την εφαρμογή αυστηρού πρωτοκόλλου, ώστε τα ανορεκτικά άτομα να κερδίζουν καθημερινά συγκεκριμένο βάρος (και να ενισχύονται θετικά γι' αυτό, π.χ. με άδεια να τους επισκεφθούν οί συγγενείς τους) και τα βουλιμικά άτομα να ελαττώνουν καθημερινά τον αριθμό των προκλητών εμετών. Έτσι, οί ασθενείς ζυγίζονται καθημερινά, η πρόσληψη και η απέκκριση των υγρών μετριέται, υπάρχει στενή παρατήρηση (ακόμη και στην τουαλέτα) μέχρι και 2 ώρες μετά τα γεύματα για να αποτραπεί ο προκλητός εμετός. Γενικά, αρχίζουμε με δίαιτα που παρέχει περίπου 500 θερμίδες περισσότερες από αυτές που απαιτούνται για να διατηρηθεί το τωρινό βάρος των ασθενών και αυξάνουμε τις θερμίδες σιγά — σιγά, μοιράζοντας την τροφή σε πολλά μικρά γεύματα (π.χ. έξι την ημέρα). Σε άτομα με μεγάλη ελάττωση βάρους μπορεί να χρειασθεί σίτιση με ρινογαστρικό καθετήρα, όπως και προσεκτική διόρθωση των ηλεκτρολυτικών διαταραχών.

Όσον αφορά τη φαρμακευτική αγωγή, έχει δειχθεί ότι τα αντικαταθλιπτικά (τρικυκλικά, αναστολείς της ΜΑΟ, τραζοδόνη, φλουοξετίνη) μπορούν να ελαττώσουν τη συμπεριφορά και της υπερφαγίας και της πρόκλησης εμετού, τόσο σε ανορεκτικά όσο και σε βουλιμικά άτομα. Ακόμα, η κυπροεπταδίνη έχει βοηθήσει ορισμένα άτομα να βάλουν βάρος.

Κατά την οξεία φάση, λοιπόν, η θεραπεία συμπεριφοράς και η υποστήριξη του ασθενή είναι η προσέγγιση επιλογής συνεπικουρούμενη ενδεχομένως από τη φαρμακευτική αγωγή.

Στη συνέχεια, η γνωστική ψυχοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει διορθώνοντας λαθεμένες αντιλήψεις των ασθενών για τα αισθήματα, τις ανάγκες τους και την ικανότητα να ελέγξουν τη ζωή τους και η ψυχοδυναμική (αποκαλυπτική) ψυχοθεραπεία μπορεί να βοηθήσει τον ασθενή να λύσει διαπροσωπικά προβλήματα και συγκρούσεις και να διορθώσει στοιχεία της προσωπικότητας του, που μπορεί να συνδέονται με τη διαταραχή στην πρόσληψη τροφής. Η οικογενειακή θεραπεία μπορεί να αποβεί πολύ σημαντική, γιατί μπορεί ν' απευθυνθεί στις ενδοοικογενειακές διαντιδράσεις, οί οποίες είναι δυνατό να συμβάλλουν στην προβληματική συμπεριφορά του ασθενή όσον αφορά την πρόσληψη τροφής, στις ενδοοικογενειακές εντάσεις που δημιουργούνται από τη συμπεριφορά αυτή και στις αλληλεπιδράσεις τους.

Όσον αφορά την ομαδική ψυχοθεραπεία, αυτή έχει αποδειχθεί πολύ χρήσιμη για ασθενείς με ψυχογενή βουλιμία. Εντατική ομαδική ψυχοθεραπεία για βουλιμικούς ασθενείς συνδυάζει εκπαιδευτικά στοιχεία γύρω από τη διατροφή, τεχνικές γνωστικής ανακατασκευής, τεχνικές συμπεριφορικής τροποποίησης και ψυχοκοινωνική υποστήριξη.